domingo, 23 de março de 2014

[0784] Da degradação do exame clínico e do custo da saúde

Arsénio de Pina (cabo-verdiano)
Costuma-se dizer que a saúde não tem preço, o que é redondamente falso, por ela ser cada vez mais cara. É precisamente sobre o custo avassalador da saúde que me vou deter, e, para começar, aponto as causas: degradação do exame médico (da semiologia), como se queixam muitos doentes, que tem como consequência pedidos injustificados de um manancial de exames complementares ou auxiliares de diagnóstico e a imposição de terapêuticas polivalentes na tentativa de acertar no alvo mal definido, simplesmente suspeitado ou ignorado, portanto, com enorme desperdício de meios.

Com os avanços da tecnologia médica de diagnóstico, o médico, que outrora, e ainda alguns respeitam, examinava detidamente o doente após interrogatório quase policial a indagar sobre o passado da doença, sua evolução e sintomas, mal olha para o doente e prefere seguir o computador, nos locais onde existe, fazer-lhe uma ou outra pergunta, determinar a pressão arterial e lançar mão da caneta, ou do computador, para pedir uma bateria de exames auxiliares ou complementares de diagnóstico que, se não houver comparticipação da segurança social ou de algum seguro, não terá meios para os pagar. Esses meios são auxiliares ou complementares de diagnóstico, não substitutos do diagnóstico que um interrogatório meticuloso, exame da pele e mucosas, uma percussão, palpação, auscultação, pesquisa de reflexos, indagar sobre a evolução da temperatura e outras manobras, guiam o médico na presunção de um ou dois diagnósticos, e, somente depois, a pedir alguns exames auxiliares em número limitado, que possam confirmar ou negar o diagnóstico presumido. Havia médicos, de era anterior à minha, em que os meios auxiliares de diagnóstico eram muito limitados, ou não se achavam necessários para as colónias, que até tinham fama de ter RX nos dedos e pareciam adivinhos, quando, pelo exame rigoroso e interrogatório do doente chegavam a percentagem elevada de diagnósticos correctos. Nos dias que correm, raramente se pratica isso, querendo, a maioria dos médicos, chegar a diagnósticos através dos exames complementares, o que raramente bate certo e implica grande desperdício de meios, insuportável para qualquer serviço nacional de saúde.

Hipócrates, considerado o pai da Medicina, que viveu há mais de dois mil e quinhentos anos, recordado pelo Juramento de Hipócrates, introduziu elementos do método científico no tratamento de doenças. Incitou à observação cuidadosa e meticulosa: “Não deixeis nada ao acaso ou à adivinhação. Não descureis nada. Associai observações contraditórias. Dai-vos tempo suficiente”. Antes da invenção do termómetro registava as curvas de temperatura de muitas doenças. Recomendava que os médicos fossem capazes de explicar, unicamente a partir dos sintomas a evolução provável passada e futura de cada doença. Dava particular importância à honestidade. Estava pronto a admitir as limitações do conhecimento médico. Claro que as suas opções eram limitadas; os meios auxiliares de diagnóstico eram inexistentes, e havia que fazer uso do interrogatório, observação e os medicamentos de que dispunha eram sobretudo laxantes, eméticos e opiáceos. Praticou a cirurgia e a cauterização.

Compare-se o que aconselhava e fazia Hipócrates com a prática actual de grande número de colegas. Os doentes queixam-se de que estes pouco falam com eles nas consultas e limitam-se, bastas vezes, a tirar a tensão arterial, sendo pródigos nos pedidos laboratoriais para mostrar na próxima consulta. Preguiça intelectual, negligência ou excesso de confiança na tecnologia moderna? Um pouco de cada um.

Este mal é geral e vou dar um exemplo do que aconteceu a um amigo dos tempos de Coimbra que quis ouvir a minha opinião, depois de ter ido a uma consulta do seu médico de família num centro de saúde, em Lisboa. O moço foi à consulta por achar a sua ureia e creatinina acima dos valores normais, sem nenhum sintoma particular, medicado para o seu colesterol e tensão arterial elevados mas controlados regularmente no centro de saúde. Como havia um ano que o médico não o via, decidiu repetir os exames pedidos anteriormente e mais alguns, acabando por marcar-lhe uma consulta de nefrologia num hospital lisboeta. Tomem nota dos exames pedidos, repetidos, uns, novos, outros: hemograma completo, provas funcionais hepáticas, PSA (antigénio prostático), ionograma, proteína C reactiva, ácido úrico, pesquisa de sangue oculto nas fezes (recusara colononscopia), glicemia, colesterol (total e HDL), triglicéridos, urina II, clearance da creatinina, ECG com prova de esforço, RX do tórax, ecocardiografia, eco abdominal (renal), espirometria, prova de broncoconstrição com metacolina (sem queixas respiratórias, tendo deixado de fumar quinze anos antes), densidometria óssea, e não sei que mais. Que doente e serviço nacional de saúde suportam tamanho desperdício de meios e custos?

Obviamente que a medicina praticada desse jeito é insustentável. Há que racionalizar a prestação dos cuidados de saúde se se quer manter operacional e sustentável um serviço nacional de saúde. Mesmo nos EUA, onde não existe um serviço desse tipo (porque baseado no privado e em seguros) e o presidente Obama tudo tem feito para implementar, a contragosto dos conservadores e republicanos, um estudo recente chegou à conclusão de que 30% da despesa com a saúde é imputada ao desperdício e à fraude.

A solução não é fácil, mas tem de começar com a mudança de comportamento de todo o pessoal da saúde visando uma maior responsabilização e valorização dos técnicos pela sua competência, mérito profissional e eficiência na direcção e actuação pessoal. Necessidade também de acabar com a promiscuidade entre o público e o privado; remuneração condigna dos técnicos que trabalham em ocupação exclusiva e na prevenção, de modo a não subalternar a prevenção à cura, tanto na remuneração como em técnicos. Uma boa articulação entre o curativo (hospitais e centros de saúde) e o preventivo (PMI/PF e sectores do centro de saúde reservados à prevenção) diminuiria a afluência de falsos doentes ao curativo. Neste capítulo há que actuar com firmeza, sem tibieza nem demagogia relativamente aos utentes da saúde, porque em benefício dos doentes, para que não continue a acontecer os centros de saúde e os bancos de urgência serem centros de convívio e de fofoquices de pessoas com pequenos achaques e muita disponibilidade de tempo. 

Lisboa, Março.2014

Arsénio Fermino de Pina
(Pediatra e sócio honorário da Adeco)

3 comentários:

  1. Excelente e importante texto. O Arsénio foca aqui uma realidade que todos nós conhecemos um pouco na qualidade de pacientes. Reverter a tendência perniciosa que ele aqui condena sem apelo nem agravo é um desafio que compete a quem governa e às instituições corporativas. Mas deve começar antes de mais na consciência do médico.

    ResponderEliminar
  2. Sem tirar nem pôr, meu caro Arsénio...Aos 8o anos, eu tenho receio de visitar a minha médica de família pois normamente saio do gabinete sobraçando uma resma de exames que me obrigam a andar dias e mais dias, de Pilatos para Herodes com as minhas articulações a reclamarem a cada passo e os euros a escaparem-se do Multibando pois para o utente já nada é gratuiito, só o cansaço! Chego a perguntar-me que necessidade tem, hoje, os médicos de andarem a estudar anos a fio para, depois, nos mandarem ser examinados por uma bateria de máquinas, pois eles já desisitiram de examinar os doentes há muito e o Etado paga mal! Qual será a alternativa? Um regresso ao João Semana?

    ResponderEliminar